دادخواست طلاق از طرف زوج شوهر

(برگ اول)

شماره :

کلاسه پرونده :

سلام علیکم، احتراماً به استحضار عالی می رساند:

۱-        با توجه به عقدنامه پیوستی این جانب … (خواهان) و زوجه خانم … فرزند … به تاریخ … با عقد دائم ازدواج نموده ایم.

۲-        مدت … سال / ماه از زندگی مشترک می گذرد.

۳-        حاصل، زندگی … فرزند .. ساله می باشد (هیچ فرزندی نداریم).

۴-        حال توجّهاً به اختلاف و ناراحتیهای پیش آمده و عدم امکان ادامه زندگی مشترک و سوء رفتار نامبرده به استناد ماده ۱۱۳۳ قانون مدنی تقاضای رسیدگی و صدور حکم طلاق نامبرده را دارم.

شرایط:

۱- تقاضای صدور حکم به حضانت این جانب … برای فرزندم را دارم.

۲- از لحاظ مالی معسر بوده و تقاضای تقسیط مهریه زوجه ام را دارم. (مهریه را یکجا پرداخت می کنم).

۳- اجرت المثل کاری همسرم را تا روز طلاق با تعیین مبلغ از طرف دادگاه به صورت یک جا می پردازم.

محل امضاء / مهر / اثر انگشت

شماره رایانه (ثبت کل) :

تاریخ تقدیم دادخواست:

نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده : ______________________

تاریخ ………………………………………………. امضاء

(برگ دوم)

شماره :

کلاسه پرونده :

امضاء / مهر /   اثرانگشت