دادخواست طلاق از طرف زن زوجه

(برگ اول)

شماره :

کلاسه پرونده :

سلام علیکم، احتراماً به استحضار عالی می رساند:

۱-       این جانب … (خواهان) مطابق عقد نامه پیوست به تاریخ … به عقد دائمی آقای … در آمده ام.

۲-        زوج (خوانده) از پرداخت نفقه خودداری نموده و ترک زندگی مشترک کرده و وظائفش را به جا نمی آورد. لذا، عُسر و حرج در زندگی به وجود آمده است.

۳-        از طرفی، سوء رفتار شدید دارد و زندگی مشترک غیر قابل تحمل است. و پرونده ای تحت کلاسۀ … نیز در ارتباط با ایراد ضرب و شتم و فحاشی مؤید آن است.

۴- لذا، تقاضای صدور حکم طلاق بدون بخشش مهریه (یا با بخشش تمام مهریه / یا بخشش مبلغ … ریال از مهریه) را به استناد مواد ۱۱۲۹ و ۱۱۳۰ قانون مدنی با احتساب خسارات وارده قانونی دارم.

محل امضاء / مهر / اثر انگشت

شماره رایانه (ثبت کل) :

تاریخ تقدیم دادخواست:

نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده : ______________________

تاریخ ………………………………………………. امضاء

(برگ دوم)

شماره :

کلاسه پرونده :

امضاء / مهر /   اثرانگشت